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轉(zhuǎn)院知情告知書
尊敬的患者、被授權(quán)委托人：
1、根據(jù)患者目前的病情進(jìn)展，超出我院目前的診療范圍和診療水平，建議患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診斷或治療。
2、如果不及時(shí)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治，根據(jù)病情不同可能會(huì)出現(xiàn)病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時(shí)機(jī)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡的不良后果。
3、轉(zhuǎn)院過程中根據(jù)病情不同也可能會(huì)出現(xiàn)病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時(shí)機(jī)，甚至導(dǎo)致死亡的不良后果。
4、轉(zhuǎn)院方式：
①我們建議聯(lián)系120救護(hù)車進(jìn)行轉(zhuǎn)院。雖然120救護(hù)車轉(zhuǎn)送可能使您增加一筆費(fèi)用，但是120救護(hù)車配備專業(yè)的醫(yī)療設(shè)備、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，而且在緊急情況下120救護(hù)車不受交通規(guī)則限制能節(jié)約很多時(shí)間。通過120轉(zhuǎn)院能夠最大限度地保護(hù)患者的安全和爭取治療時(shí)機(jī)。
②我們不建議患者家屬通過出租車或自備車等自行轉(zhuǎn)院，因?yàn)殡m然這種方式在經(jīng)濟(jì)上更節(jié)省，但可能使轉(zhuǎn)院時(shí)間延長，緊急情況下如遇交通事件或交通阻塞可能使您無法及時(shí)到達(dá)目的醫(yī)院。如果在轉(zhuǎn)院過程中出現(xiàn)病情加重或出現(xiàn)生命危險(xiǎn)等情況也無法得到及時(shí)救治。
5 、我們已經(jīng)和醫(yī)院（科室）聯(lián)系，對(duì)方醫(yī)院醫(yī)師已經(jīng)知悉此事，并同意接收。
6、其他：
二、患方聲明
本人已年滿 18 周歲且具有完全民事行為能力（或是患者的監(jiān)護(hù)人），醫(yī)務(wù)人員已將上述風(fēng)險(xiǎn)及有可能發(fā)生的其他風(fēng)險(xiǎn)向我作了詳細(xì)的告知，我也完全理解上述所說的內(nèi)容。
本人經(jīng)過慎重考慮后選擇轉(zhuǎn)送方式：
□ 120轉(zhuǎn)院
□ 自行轉(zhuǎn)院（自愿承擔(dān)自行轉(zhuǎn)院的所帶來風(fēng)險(xiǎn)和后果。本人自行轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員無關(guān)。
醫(yī)師簽名：
告知時(shí)間：20 年 月 日 點(diǎn) 分
患者、或被授權(quán)委托人簽名：
決定時(shí)間：20 年 月 日 點(diǎn) 分
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