轉院通知書模板

　　溫州市甌海區病歷質控模板

　　轉院知情告知書

　　尊敬的患者、被授權委托人：

　　1、根據患者目前的病情進展，超出我院目前的診療范圍和診療水平，建議患者轉上級醫院進一步診斷或治療。

　　2、如果不及時轉上級醫院進一步診治，根據病情不同可能會出現病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時機，嚴重者甚至導致死亡的不良后果。

　　3、轉院過程中根據病情不同也可能會出現病情加重，使以后的治療變得更加困難，以及無法治愈或喪失最佳治療時機，甚至導致死亡的不良后果。

　　4、轉院方式：

　　①我們建議聯系120救護車進行轉院。雖然120救護車轉送可能使您增加一筆費用，但是120救護車配備專業的醫療設備、經過專業培訓的醫務人員，而且在緊急情況下120救護車不受交通規則限制能節約很多時間。通過120轉院能夠最大限度地保護患者的安全和爭取治療時機。

　　②我們不建議患者家屬通過出租車或自備車等自行轉院，因為雖然這種方式在經濟上更節省，但可能使轉院時間延長，緊急情況下如遇交通事件或交通阻塞可能使您無法及時到達目的醫院。如果在轉院過程中出現病情加重或出現生命危險等情況也無法得到及時救治。

　　5 、我們已經和醫院（科室）聯系，對方醫院醫師已經知悉此事，并同意接收。

　　6、其他：

　　二、患方聲明

　　本人已年滿 18 周歲且具有完全民事行為能力（或是患者的監護人），醫務人員已將上述風險及有可能發生的其他風險向我作了詳細的告知，我也完全理解上述所說的內容。

　　本人經過慎重考慮后選擇轉送方式：

　　□ 120轉院

　　□ 自行轉院（自愿承擔自行轉院的所帶來風險和后果。本人自行轉院產生的不良后果與醫院及醫務人員無關。

　　醫師簽名：

　　告知時間：20 年 月 日 點 分

　　患者、或被授權委托人簽名：

　　決定時間：20 年 月 日 點 分

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