死亡證明書

　　在平時的學習、工作或生活中，大家都寫過證明，肯定對各類證明都很熟悉吧，證明是具有證明特定事件效力的文件。相信很多朋友都對擬證明感到非常苦惱吧，以下是小編收集整理的死亡證明書，僅供參考，大家一起來看看吧。

死亡證明書1

　　《孕產婦死因登記報告副卡》填寫說明

　　編號：由報告單位自行編制填寫。

　　姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號碼，則姓名應該和身份證上的姓名一致。 計劃內外：指本次懷孕和生產是否持有準生證，有準生證者為計劃內，無準生證者為計劃外。 文化程度：以已畢業的文化程度為標準，如曾上過高中，但未畢業，以初中文化程度計。 經濟水平：此項為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。 居住地區：“山區”項中含半山區，壩區歸在其它項目中。

　　孕產次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產次。 人工流產、引產次：包括藥物流產，不包括自然流產及不全流產刮宮者。

　　末次月經：按公歷日期填寫。如流產或分娩后未來月經而再次妊娠者，則此項填0；若末次月經不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。

　　分娩時間：按公歷日期填寫，時間必須填寫，按00~23點的格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產者，此項填0。

　　分娩地點：指胎兒娩出時，孕產婦所在的地點。未娩或28周之前流產者，此項填0，不詳者填9。.省(地、市)級醫院指省、地市級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院；縣(區)級醫院指縣區級醫院及與此相當的軍隊、廠礦醫院；鄉、鎮、街道醫院也包括平級的廠礦醫院。 死亡地點：類型定義同分娩地點。

　　分娩方式：臀牽引術、胎頭吸引、產鉗術、毀胎術、內倒轉術均屬陰道手術產范圍。 新法接生：指四消毒：即產包、接生者的.手、產婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫生、助產士、培訓過的初級衛生人員或培訓過的接生員接生。

　　接生者：醫務人員指鄉級衛生院及以上的醫生、護士、助產士；鄉村醫生指村醫或個體開業醫生； 接生員指受過培訓的接生人員；其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。

　　產前檢查：如有，應填寫初檢孕周和孕期產檢次數。

　　死因診斷依據：按最高的診斷依據填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其它的輔助檢查。

　　各級醫療機構評審結果及影響死亡的主要因素：該項暫不填寫。但在該地區的《孕產婦死因登記報告卡》評審結束后，可將評審結果回填入副卡中。

死亡證明書2

xx安公證處：

　　__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的，如留學、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經查人事檔案記載或根據_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住 ，于__________年____月____日在 省

　　市(或縣)因 (死因)死亡。

　　特此證明

　　填寫人：____________(簽名)

　　相關部門蓋章：

　　年 月 日

死亡證明書3

　　按照《關于進一步規范人口死亡醫學證明和信息登記管理工作的通知》（國衛規劃發〔20xx〕57號）文件要求，衛生計生部門有責任出具《死亡醫學證明書》，家屬申報出具《死亡證》時，需攜帶死者身份證明（戶口簿、身份證）、既往病史記錄、居委會死亡證明、其他相關證明（公安司法機關等證明），到農村鄉鎮衛生院/城市社區衛生服務中心申請出具《死亡證》。原則上，申報開具《死亡證》時，申報材料不符合要求的`，衛生計生部門有權力不開具。但由于各種原因申報資料不符合要求，家屬又確實需要《死亡證》辦理相關事宜，本著“立足于民、服務人心”的職責，我單位給予開具《居民死亡醫學推斷書》，用于申報人辦理相關事宜使用，對此，特別說明如下：

　　一、由于無任何相關證明材料，無法判斷被申報人是否死亡，我單位僅依據申報人敘述填寫相關信息，如日后出現任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關。

　　二、由于無任何就醫資料，我單位僅依據申報人敘述的死亡原因填寫《居民死亡醫學推斷書》，死亡原因部分無任何醫學就診信息支持，如日后出現任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關。

　　三、由于在家或其他場所死亡，無任何就醫資料，家屬又沒有報警，無法明確判斷是意外死亡還是因病死亡，死亡原因部分無任何明確信息支持，僅為申報人敘述內容，如日后出現任何司法糾紛，均由申報人自行承擔，與我單位無關。

　　以上申明，申報人已明確閱讀，對本申明全部內容無異議。特此說明！

　　被申報人姓名：

　　申報人

　　日期：

死亡證明書4

　　死亡證明書填寫范圍及要求：

　　1． 醫院對于死于本院住院處、急診或門診的死者，應負責出具死亡證明書并報告。另外，新生兒死亡，只要出生時有生命體征，就要出具死亡證明書。

　　2． 本院120或999在接到死者家屬電話出車，到達現場時死者無論有無生命體征，都應負責出具死亡證明書并報告。

　　3． 死于社區保健地段的.常住人員，社區衛生服務中心應負責出具死亡證明書并報告，但申請人需攜帶以下材料：

　　1）死者常住與死亡事實說明，加蓋所居常住地居委會或村委會公章；

　　2）申請人和死者的身份證明及戶口簿的原件和復印件；

　　3）申請人和死者親屬關系（其他關系）證明材料，如戶口本、公安局證明、居委會或村委會證明、單位證明等。

　　4． 醫務人員在開具死亡證明書過程中如懷疑死者為非正常死亡或醫療衛生機構不能確定是否屬于正常死亡者，需經公安機關判定死亡性質并出具死亡證明。

死亡證明書5

安徽省合肥市中安公證處：

　　__________（姓名）因赴__________國__________（出境目的，如留學、定居等），需辦理__________（姓名）的死亡公證。經查人事檔案記載或根據_______________________，茲證明：_____________（姓名），_____男（或女），于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在_____省_____市（或縣）因__________（死因）死亡。

　　特此證明

　　填寫人：____________（簽名）

　　相關部門蓋章：__________

　　__________年__________月__________日

死亡證明書6

　　茲有我居委會戶籍(常住)居民xx，性別x，年齡xx歲，身份證號碼為xxxx，戶籍地址xxxxx，現住地址xxx，死者家屬自報于20xx年xx月xx日因(死因分類：疾病、年老、其他原因)在xxxx(死亡地點)死亡，家屬對死因無異議，初步判斷死因無可疑，請協助辦理死亡登記手續。

　　特此證明。

　　申報人姓名：xxx

　　申報人與死者關系：xxx

　　申報人身份證號碼：xxx

　　年齡：xx

　　聯系電話：xxx

　　申報人簽名：xxx

　　出證人簽名：xxx

出證單位蓋章：xxx

　　20xx年xx月xx日

死亡證明書7

　　茲有我居委會戶籍(常住)居民 __________，性別__________ ，年齡 __________歲，身份證號碼為__________ ，戶籍地址__________，現住地址 __________，死者家屬自報于 __________年 __________月 __________日因 (死因分類：疾病、年老、其他原因)在 __________(死亡地點)死亡，家屬對死因無異議，初步判斷死因無可疑，請協助辦理死亡登記手續。

　　特此證明。

　　申報人姓名：__________

　　申報人與死者關系：__________

　　申報人身份證號碼：__________

　　年齡：__________

　　聯系電話：__________

　　申報人簽名：__________

　　出證人簽名：__________

　　出證單位蓋章：__________

　　__________年 __________月__________ 日

死亡證明書8

　　第一聯 出證單位

　　保

　　存

　　居民死亡醫學證明書

　　第三聯

　　戶籍管理部門保存

　　居民死亡醫學證明書

　　第二聯出證單位定期送縣區疾控中心，由疾控中心保存第 四 聯

　　殯 葬 管 理 部 門 保 存

　　居民死亡醫學證明書

死亡證明書9

　　(xx)xx字第xx號

　　根據xxxx(寫明調查的材料，包括檔案記載、知情人證明等)茲證明xxx，男(或者女)，于x年x月x日在xxxx(地點)因xx(死亡原因)死亡。

　　xx市(縣)公證處

　　公證員：xxx(簽名)

　　x年x月x日

死亡證明書10

　　新生兒姓名：雨魯土子，20xx年1月20日13時25分，出生孕周：35+2周，體重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

　　母親姓名：阿芒古麗.沙塔爾，職業：老師，文化程度：大專，身份證號：，工作單位：阿克蘇地區新和縣排鄉學校。

　　父親姓名：魯合曼.牙生，職業：老師，文化程度：大專，身份證號：，工作單位：阿克蘇地區新和縣排鄉學校。

　　經醫院檢查，患有先天性心臟病，于20xx年2月2日上午12點32分在我院新生兒科經搶救無效死亡。

　　特此證明。

　　住院單位(蓋章):xx

　　20xx年xx月xx日

死亡證明書11

　　死 亡 證 明（存根）

　　茲有原本轄區居民 ，性別 ，住址 ，身份證號碼 ，于 年 月 日死亡注銷戶口。

　　特此證明

　　承辦人：

　　派出所（蓋章）

　　年月

　　------------------（ 年） 公 所戶字 號------------------

　　死 亡 證 明

　　茲有原本轄區居民 ，性別 ，住址，身份證號碼，于 年 月 日死亡注銷戶口。

　　特此證明

　　年月

死亡證明書12

死亡證明書13

安公證處：

　　__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的，如留學、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經查人事檔案記載或根據_______________________，茲證明：_____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住　，于__________年____月____日在_____省______市(或縣)因__________________死亡。

　　特此證明

　　填寫人：____________(簽名)

　　相關部門蓋章：

　　日期：

死亡證明書14

　　第四章 附件

　　死亡醫學證 明書存根

　　編號

　　死者姓名 性別 1 男 2 女 9 不明

　　如果是女性，其屬于哪種情況：

　　1.死前一年內沒有懷孕 2.死時懷孕 3.死時未懷孕，但死前42天內曾懷孕 4.死時未懷孕，但死前43天至一年內曾懷孕 5.不清楚死前一年內是否曾懷孕

　　民族

　　主要職業及工種

　　身份證號碼

　　戶口所在地 省 市 區(縣) 街道(鄉) 生前常住地址 省 市 區(縣) 街道(鄉) 實足年齡 民族 身份證號碼 實足年齡 婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳 戶口所在地

　　文化程度 1 大學及以上 2 中學 3 小學 4文盲或半文盲 9不詳

　　生前工作單位

　　出生日期 年 月 日 死亡時間 年 月 日

　　實足年齡

　　生前常住地址

　　死亡地點

　　1 醫院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫院途中 5 外地及其它 9 不詳 可以聯系的家屬姓名 聯系電話

　　家屬住址或工作單位

　　死亡原因 第 致死的主要疾病診斷(請填寫具體病名，勿填癥狀發病到死亡的時間間隔 一二 體征)

　　死亡日期

　　(a)直接導致死亡的疾病或情況：

　　(b)引起(a)的疾病或情況： 年 月 日

　　(c)引起(b)的疾病或情況： 家屬姓名 (d)引起(c)的疾病或情況：

　　及聯系處

　　Ⅱ*

　　其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無

　　關的其它重要情況)：

　　醫生簽字 死者生前上述疾 1省級醫院 2地市級醫院 3縣區級醫院

　　病最高診斷單位： 4 衛生院 5 村衛生室 6 未就診 9其它及不詳 醫療單位蓋章

　　死者生前上述疾病最高診斷依據：

　　1 尸檢 2 病理 3 手術 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳 年 月 日

　　住院號 醫師簽名

　　醫療單位蓋章

　　填報日期 年 月 日 根本死亡原因： ICD編碼： 備注：

　　死亡醫學證明書背面樣式： 戶口所在地

　　生前常住地址

　　死亡原因

　　死亡日期 年 月 日

　　第家屬姓名 三及聯系處 聯

　　醫生簽字 醫療單位蓋章

　　年 月 日

　　派出所蓋章

　　年 月 日

　　填報日期 年 月 日

　　第四聯

　　說 明

　　此聯由出證機關保存。

　　說 明

　　此聯由戶口登記機關保存。

　　說 明

　　1.持此證到火葬場辦理尸體火化手續。

　　2.此證無醫生簽字、醫療單位和派出所蓋章無效。

　　1.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產婦死亡率的測算非常重要。

　　2.主要職業及工種：盡可能同時填寫職業和主要從事的工作。如：工人、農民、干部、學生、軍人、服務行業等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。

　　3.常住戶口地址：應按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。 4.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。 5.死亡地點：醫療機構病房含村衛生室。在相應的項目前打√。

　　6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第Ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫那些與第Ⅰ部分無關，但促進了死亡的其他疾病或情況。

　　7.根本死亡原因ICD編碼：按國際疾病分類第十版（ICD-10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由報告單位填寫。

　　8.疾病的`最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第Ⅰ部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫院包括相當于省級及以上的各類醫院，其他依此類推。

　　附件1-1：孕產婦死因登記報告副卡

　　孕產婦死因登記報告副卡

　　（與居民死亡醫學證明書同時填寫）

　　編號

　　姓名 戶口 1. 本地 2. 非本地 計劃內外 1.計劃內 2.計劃外

　　文化程度 1. 大專及以上 2. 高中或中專 3. 初中 4. 小學 5. 文盲 經濟水平 1. 200元以上 2. 100元以上 3. 50元以上 4. 50元以下 居住地區 1.平原 2. 山區 3. 其它地區 孕、產次 孕次 末次月經 分娩時間 產次 年年月月日 日時

　　人工流產、引產次

　　暫住地省 省 市 區(縣)

　　分娩地點 1.省(地、市)級醫院 2.縣(區)級醫院 3.鄉、鎮、街道醫院 4.村接生室 5.產婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳 死亡地點 1.省(地、市)級醫院 2.縣(區)級醫院 3.鄉、鎮、街道醫院 4.村接生室 5.產婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳 分娩方式 0.未娩 1.自然產 2.陰道手術產 3.剖宮產 新法接生 1.是 2.否

　　接生者 1.醫務人員 2.鄉村醫生 3.接生員 4.其他人員

　　產前檢查 1.有 2. 無 初檢孕周 產檢次數 縣(市、區)級醫療保健機構評審結果 1.可避免 2.創造條件可避免 3.不可避免 影響死亡的主要因素 編號1 編號2 編號3

　　市州級醫療保健機構評審結果 1.可避免 2.創造條件可避免 3.不可避免 影響死亡的主要因素 編號1 醫師簽名 填卡單位 醫療單位蓋章

　　填報日期 年 月 日

　　備注：

死亡證明書15

　　______________公證處：

　　__________(姓名)因赴__________國__________(出境目的，如留學、定居等)，需辦理__________(姓名)的死亡公證。經查人事檔案記載或根據_______________________，茲證明： _____________(姓名)，_____男(或女)，于__________年____月____日出生，其生前住，于__________年____月____日在____省____市(或縣)因 (死因)_______________________死亡。

　　特此證明

　　填寫人：____________

【死亡證明書】相關文章：

醫院死亡證明書01-11

死亡證明書范文精選05-01

死亡證明書13篇01-19

死亡證明書(13篇)01-23

醫院死亡證明書7篇01-14

北京市死亡醫學的證明書范文04-30

有關死亡證明書范文三篇05-01

寫給死亡的信04-19

當愛情死亡之后的美文03-28