關于村鎮婦女兩癌檢查質控的工作方案

　　農村婦女“兩癌”檢查質控工作是提高農村婦女“兩癌”檢查質量，減少誤診、漏診不可缺少的一項重要工作，為進一步加強質控管理，規范質控程序，現根據《2014年省農村婦女“兩癌”檢查項目管理方案》的要求和市衛生局相關要求，制訂本方案。

　　一、組織管理

　　1、質控完成單位

　　（1）市重大婦幼衛生項目技術領導小組負責全市農村婦女“兩癌”檢查質控工作。

　　（2）各鎮重大婦幼衛生項目技術領導小組負責本鎮農村婦女“兩癌”檢查的現場質量控制工作。

　　各級技術指導小組實施質量考核和復核會診制度，避免誤診、漏診。

　　2、質控活動要求

　　市級每年不少于2次，對檢查質量進行通報并提出改進措施，質控覆蓋率達到50%以上，2013年覆蓋率達100%。

　　初查單位一周一次。接受市、市衛生局組織的質控檢查。

　　二、項目任務要求

　　1、任務完成率達100%。

　　2、陰道鏡檢查、組織病理學檢查、乳腺B超和鉬鈀檢查人數比例應符合項目要求，國家規定陰道鏡檢查人數占宮頸癌脫落細胞學檢查人數的比例為10%，組織病理學檢查人數占陰道鏡檢查人數的50%，乳腺B超占手診人數的比例為100%，乳腺鉬鈀檢查人數占乳腺彩色B超人數的比例為2%。

　　3、制訂兩癌檢查質控制度，落實各個環節質控責任人及工作職責。

　　4、培訓工作要求。兩癌檢查人員培訓覆蓋率達95%以上，專業人員知識知曉率達95%以上，服務對象“兩癌”防治知識知曉率達70%以上。服務對象的滿意度達90%以上。

　　三、質控標準及方法

　　（一）宮頸癌檢查質控

　　1、質控制度

　　建立質控小組，質控制度健全，實施質量考核和復核會診制度，避免誤診、漏診。

　　2、人員培訓

　　（1）臨床檢查及輔助檢查的各項操作符合臨床檢查及輔助檢查的操作規程。

　　（2）用于檢查的儀器和設備應符合相關儀器設備的標準和要求，符合臨床檢查及輔助檢查的操作規程，定期檢查校驗相關技術指導和參數，以保證檢查質量。

　　（3）嚴格按照項目方案進行宮頸癌、乳腺癌檢查和結果填寫，完成各類檢查表格中的每項內容。

　　3、婦科質控

　　（1）檢查現場的消毒隔離狀況，觀察所有檢查人員的操作程序及卡冊填寫情況，現場復核5-10%的檢查婦女，診斷結果符合率達到80%。

　　（2）基本設備和條件：溫馨、保護隱私、整潔。

　　（3）婦科檢查室：婦科檢查床、婦科檢查燈、一次性用品等。

　　（4）觀察操作重點：宮頸脫落細胞的取材、涂片規范，使用專用刮板或刷、標準載玻片等。

　　4、數據質控

　　（1）工作實施現場完成各種表（冊）、薄的初步審核，以保證基本信息的完整性和準確性。

　　（2）隨機抽取上月3-5%各類表冊、薄進行檢查及復核，錯漏項應小于5%，完整率達95%以上。

　　5、宮頸細胞學檢查質控

　　陽性涂片按20%抽查，陰性涂片按5%—10%抽查，抽取涂片全部由專家復核，涂片合格率達90%以上。

　　方法：現場或實驗室（滿意標本的要求、重復取樣時間）

　　（1）實驗室巴氏檢查閱片的質控：定期組織高年資醫師抽取初篩人員閱片總數的10%的涂片進行復檢，檢查涂片的篩查結果，以減少假陰性，假陽性，并記錄核查結果。

　　實驗室異常涂片的檢出率

　　（2）運輸的質控：所有的標本盡早送至檢查單位，并建立完善的接收、發送和運輸手續，由專人準確記錄接收、發送的數量和運輸情況，接收時應根據標本的標識核對標本和申請報告單是否完全一致，并記錄檢查結果扣核對情況。

　　（3）子宮頸癌篩查方法的評價（陽性率、靈敏度、特異度）

　　6、陰道鏡，組織病理學檢查的質控

　　（1）陰道鏡檢查質控：分別抽查10%結果為正常的報告和5%的結果為異常的報告，由專家進行復核，報告結果符合率應達到95%（陰道鏡檢查的流程、陰道鏡圖像評估、陰道鏡檢查記錄）

　　（2）組織病理學檢查的質控：抽查10%的病理切片，由專家進行復核，診斷結果符合率應達90%。

　　7、可疑病例追訪的質控

　　對檢查中發現的可疑或異常，確診病例進行追蹤隨訪，追訪率達到95%。

　　質控方法：查看資料、現場電話隨訪。

　　（二）乳腺癌檢查

　　1、質控制度：健全，實施質量考核和復核會診制度，避免誤診、漏診。

　　2、人員培訓：逐級培訓，對篩查技術和工作人員進行乳腺癌檢查的統一培訓，組織考核，合格后參加項目實施工作。

　　3、臨床檢查的質控

　　檢診醫師需經統一培訓，各項操作應符合手檢操作規程。

　　現場個案表的質控

　　在完成表格初步審核基礎上，質控人員還應隨機一定比例的檢查對象進行問卷調查，與原始表格核對，計算符合率。

　　4、乳腺彩超的質控

　　嚴格執行《醫用超聲診斷儀超聲源》檢定規程（JJG639-1998）,嚴格控制超聲儀的圖像質量和患者輻射劑量。

　　Bl-RAOS-US分級（超聲乳腺影像報告系統）

　　乳腺彩超檢查結果應隨機抽取當日5－10%的檢查婦女現場進行復核，診斷結果符合達80%。（推薦報告標明分級）

　　5、乳腺鉬靶x線檢查的質控

　　使用乳腺相靶x線機

　　在檢查進行之前，應由鉬靶X線機的生產廠家對設備進行檢測，保證攝影質量。

　　使用BI-RADS（乳腺影像報告和數據系統）分類與環節質控

　　6。現場數據的質控

　　在工作實施現場完成各種表（冊）的初步審核，以保證基本信息的完整性和準確性，

　　隨機抽取上月3－5%的各類表、冊、薄進行檢查和復核，錯漏項率應小于5%，完整率應達到95%

　　7、病例追訪的質控

　　對檢查中發現的可疑或異常、確診病例進行追蹤隨訪，追訪率應達到95%。

　　方法：現場查看資料和電話隨訪。

　　四、信息報送質控

　　（1）及時性達100%。

　　（2）真實性達100%

　　（3）準確性達100%。

　　五、質控結果的應用

　　質控結果計入“兩癌”檢查績效考核結果。

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