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人工關(guān)節(jié)
人工關(guān)節(jié)是指生物相容性與機(jī)械性良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假牙。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)則是利用手術(shù)方法將人工關(guān)節(jié)置換被疾病、損傷所破壞的關(guān)節(jié)面，用來切除病灶、消除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動與功能。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥較多，使用年限為10-20年。護(hù)理重點(diǎn)是觀察有無并發(fā)癥發(fā)生，并盡可能避免、減少其發(fā)生。在此以人工髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為例，制定關(guān)節(jié)置換術(shù)病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃。常見護(hù)理問題包括：①恐懼；②軀體移動障礙；③疼痛；④有皮膚受損的危險(xiǎn)；⑤有牽引效能降低或失效的可能；⑥術(shù)后潛在并發(fā)癥--出血；⑦術(shù)后潛在并發(fā)癥--感染；⑧術(shù)后潛在并發(fā)癥--脫位；⑨術(shù)后潛在并發(fā)癥--血栓形成；⑩知識缺乏：術(shù)后功能鍛煉和出院后自護(hù)知識。
一、恐懼
二、軀體移動障礙
三、疼痛
四、有皮膚受損的危險(xiǎn)
以上一～四均參照骨科病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。
五、有牽引效能降低或失效的可能
參照骨科常用外固定病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃中的相關(guān)內(nèi)容。
六、術(shù)后潛在并發(fā)癥--出血
相關(guān)因素：
1 手術(shù)創(chuàng)面大，且需切除部分骨質(zhì)。
2 老年人血管脆性增加。
3 凝血功能低下。
主要表現(xiàn)：
1 局部：切口滲血較多，表現(xiàn)為引流出較多血性液體，切口敷料有血跡或滲濕。
2 全身：出血較多時(shí)，血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、面色蒼白等休克先兆。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人切口出血得到及時(shí)處理。
2 病人未出現(xiàn)因切口出血過多而致休克。
護(hù)理措施：
1 了解術(shù)中情況，尤其是出血量。
2 嚴(yán)密觀察術(shù)后24小時(shí)切口出血量（尤其是術(shù)后6小時(shí)內(nèi)）。注意切口敷料有無滲血跡象及引流液的顏色、量；引流管不受壓、不扭曲，確保通暢，以防積血?dú)埩粼陉P(guān)節(jié)內(nèi)。
3 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)患肢局部制動，以免加重出血。
4 切口局部加壓包扎。
5 測神志、脈搏、呼吸、血壓、尿量，每小時(shí)1次，警惕休克先兆。
6 一旦出現(xiàn)出血較多，配合醫(yī)師積極處理：加強(qiáng)止血劑的使用，擴(kuò)容（加快輸液、輸血時(shí)，老年人謹(jǐn)防急性肺水腫），以預(yù)防休克發(fā)生。
重點(diǎn)評價(jià)：
1 切口出血量，體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志和尿量，以判斷出血程度。
2 止血措施是否有效。
七、術(shù)后潛在并發(fā)癥--感染
相關(guān)因素：
1 術(shù)前皮膚存在感染灶，如毛囊炎、破損等。
2 體內(nèi)有潛在感染灶，如牙齦炎、氣管炎。
3 切口滲血、滲液多，且引流不暢。
4 隱性糖尿病的存在。
5 機(jī)體抵抗力低下。
主要表現(xiàn)：
1 感染多發(fā)生于術(shù)后近期，少數(shù)深部感染可發(fā)生于術(shù)后數(shù)年。
2 淺部感染時(shí)，局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，患肢活動時(shí)疼痛加劇，體溫持續(xù)升高，嚴(yán)重者引起全身中毒癥狀，如精神不振、頭痛、無力、肌肉酸痛、食欲減退等，以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞增高，血沉增快。
3 晚期深部感染表現(xiàn)較特殊，一般局部急笥炎癥表現(xiàn)為明顯，x線檢查、關(guān)節(jié)穿刺和細(xì)菌培養(yǎng)提示感染。
護(hù)理目標(biāo)：
1 引起病人切口感染的因素被避免。
2 病人一旦出現(xiàn)感染征象，能得到積極處理。
護(hù)理措施：
1 術(shù)前避免導(dǎo)致感染的因素：
（1）嚴(yán)格備皮，切口局部皮膚有炎癥、破損需治愈后再手術(shù)。
（2）配合醫(yī)呈對病人進(jìn)行全身檢查并積極治療，包括隱性糖尿病、牙齦炎、氣管炎、痔瘡等感染灶。
（3）加強(qiáng)營養(yǎng)：進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、適當(dāng)脂肪、豐富果膠成分的飲食。
（4）遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。
2 術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作。
3 術(shù)中預(yù)防感染的措施：
（1）充分引流，常用負(fù)壓吸引。其目的在于引流關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的滲血、滲液，以免局部血液淤滯，引起感染。
（2）敷料有滲血、滲液時(shí)，及時(shí)更換，保持切口干燥。
（3）觀察局部有無紅、腫、熱、痛的急性炎癥表現(xiàn)。
（4）觀察體溫變化。如術(shù)后體溫持續(xù)升高，3天后切口疼痛程度加重，提示有感染的可能，應(yīng)查明原因進(jìn)行處理。
（5）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。
（6）觀察術(shù)后有無其他部位的感染，如肺部感染、尿道感染等，并積極治療，防止敗血癥。
4 一旦出現(xiàn)感染，留取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。
重點(diǎn)評價(jià)：
1 身體有無潛在感染灶。
2 預(yù)防感染的措施落實(shí)與否。
3 是否出現(xiàn)感染，處理措施是否妥當(dāng)。
八、術(shù)后潛在并發(fā)癥--脫位
相關(guān)因素：
1 部位：髖關(guān)節(jié)較易發(fā)生。
2 類型。
3 手術(shù)入路途徑。
4 解剖結(jié)構(gòu)差異。
5 肢體位置不正確。
6 肢體移動或搬動方法不妥。
7 功能鍛煉方法不正確。
主要表現(xiàn)：
1 手術(shù)肢體縮短，髖關(guān)節(jié)屈曲畸形。
2 x線照片證實(shí)。
護(hù)理目標(biāo)：
1 引起病人脫位的因素被避免或減少。
2 病人能掌握搬動患肢的方法。
3 病人能掌握功能鍛煉的方法。
護(hù)理措施：
1 向病人說明脫位的嚴(yán)重后果，從思想上提高認(rèn)識。
2 指導(dǎo)病人臥床期間術(shù)后肢體位置和搬動方法，以免脫位。
（1）保持患肢于外展30度中立位。①患足穿丁字鞋或作皮膚牽引。②兩大腿之間放置軟枕或三角形厚墊，以防患肢外旋、內(nèi)收。
（2）術(shù)后不宜過早進(jìn)行直腿抬高活動，以免引起脫位和疼痛。
（3）放置便盆時(shí)從健側(cè)置入，避免置換的`髖關(guān)節(jié)外旋和內(nèi)收動作，使用簡易接尿器以免移動髖關(guān)節(jié)。
3 指導(dǎo)病人避免脫位的坐姿。
（1）雙腿不交叉。
（2）不屈身向前及向前彎曲拾起物件。
（3）不坐低椅。
（4）坐凳時(shí)，讓術(shù)肢自然下垂。
（5）一旦發(fā)生脫位，立即制動，以減輕疼痛和防止發(fā)生血管、神經(jīng)損傷；然后作進(jìn)一步處理：牽引，手法復(fù)位乃至再次手術(shù)。
（6）作好出院指導(dǎo)。
重點(diǎn)評價(jià)：
1 病人有無引起脫位的潛在危險(xiǎn)因素。
2 病人術(shù)肢位置正確與否。
3 病人術(shù)肢功能鍛煉方法是否正確。
九、術(shù)后潛在并發(fā)癥--血栓形成
相關(guān)因素：
1 手術(shù)部位與過程：在手術(shù)中由于髓內(nèi)壓驟升，可導(dǎo)致脂肪滴進(jìn)入靜脈，如人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
2 自身體質(zhì)：老年人。
主要表現(xiàn)：
1 肺栓塞，常為脂肪栓塞。
（1）常在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生。
（2）輕者呼吸急促，心率增快，煩躁不安或表情淡漠；
（3）重者呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，昏迷，甚至因呼衰而突然死亡。
（4）頸、胸部皮膚和粘膜瘀斑，眼底瘀血、出血和水腫。
2 動脈栓塞：肢體疼痛，進(jìn)行性加重，被動牽拉指（趾）引起劇痛，嚴(yán)重者也導(dǎo)致肢體壞死。
3 靜脈栓塞：肢體明顯腫脹，嚴(yán)重者導(dǎo)致肢端壞死。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人未出現(xiàn)栓塞。
2 病人一旦出現(xiàn)栓塞能得到緊急處理。
護(hù)理措施：
1 妥善固定、制動術(shù)肢。在進(jìn)行翻身（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)禁翻身，僅作骶尾部按摩）、皮膚護(hù)理、整理床上用物時(shí)動作輕柔。
2 經(jīng)常觀察術(shù)肢血液循環(huán)情況，有無動、靜脈栓塞跡象。
3 嚴(yán)密觀察生命體征、意識狀態(tài)和皮膚粘膜情況，警惕肺栓塞形成，一旦出現(xiàn)肺栓塞，即應(yīng)緊急處理。
（1）正確執(zhí)行行脂酸藥物，注意配伍禁忌，確保療效。
（2）預(yù)防口腔、呼吸道、肺部繼發(fā)感染。
（3）積極改善組織缺氧：給氧、吸痰、人工呼吸器等。
（4）嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入水量，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸血、輸液速度，防止再灌注損傷。
（5）用冰枕、冰帽或冬眠療法降溫，以降低腦細(xì)胞耗氧。
（6）昏迷期間鼻飼低脂流質(zhì)飲食。
4 遵醫(yī)囑在采取強(qiáng)有力的抗炎措施時(shí)，預(yù)防性地應(yīng)用激素，以減少栓塞的發(fā)生。
重點(diǎn)評價(jià)：
1 病人是否得到了預(yù)防血栓形成的處理。
2 病人有無血栓形成。
3 病人一旦出現(xiàn)栓塞，搶救措施是否妥當(dāng)。
十、知識缺乏：術(shù)后功能鍛煉和出院后自護(hù)知識
相關(guān)因素：
1 缺乏專業(yè)知識信息來源。
2 畏懼、害怕傷口疼痛與脫位。
主要表現(xiàn)：
1 不配合，未進(jìn)行功能鍛煉。
2 功能鍛煉方法不正確。
3 不知道出院后如何維持關(guān)節(jié)功能及延長人工關(guān)節(jié)使用年限。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人了解術(shù)后功能鍛煉的重要性。
2 病人掌握功能鍛煉的方法并積極實(shí)施。
3 病人未出現(xiàn)由于功能鍛煉方法不妥引起的并發(fā)癥。
4 病人能敘述并示范出院后自護(hù)要點(diǎn)。
護(hù)理措施：
1 指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉。
2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后：
（1）術(shù)后1天，開始作小腿和踝的活動，防止靜脈滯留。
（2）術(shù)后2-3天，作下肢肌肉收縮，讓病人主動用力作踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動、股四頭肌靜止性等長收縮。
（3）拔除傷口引流后每天坐起2次。
（4）4周后開始下床活動：先站立，逐步用助行器行走，逐漸增加活動量和時(shí)間。
3 人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后：
（1）術(shù)后3-5天，進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動運(yùn)動（cpm）鍛煉，鍛煉時(shí)將石膏托去除，鍛煉后再將石膏托放回膝關(guān)節(jié)。每天鍛煉2次，每次1/2-1小時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲30-70度。
（2）術(shù)后2周拆線后去除石膏托，練習(xí)股四頭肌的收縮及膝關(guān)節(jié)屈伸活動，輔以cpm鍛煉，并加大鍛煉強(qiáng)度，每天3次，每次1-2小時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲至90度。
（3）在上述基礎(chǔ)上練習(xí)扶拐下地，患肢逐漸負(fù)重。
4 向病人說明并示范出院后特殊事項(xiàng)。
（1）向病人說明關(guān)節(jié)置換后的特殊性，從而使其自覺地遵循特殊要求，預(yù)防脫位、感染、假肢松動、下陷等，以確保關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效，延長人工關(guān)節(jié)使用的年限。
（2）飲食：多進(jìn)富含鈣質(zhì)的食物，防止骨質(zhì)疏松。如魚松、蝦皮、蝦米、芝麻醬、干豆、豆制品、奶制品、雪里紅、芥菜莖、油菜、小白菜等。
（3）避免在手術(shù)初期作長途旅行。
（4）不宜長時(shí)間站或坐。
（5）避免任何增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動，如跑步等。
（6）避免增加體重。
（7）身體其他部位感染、大小手術(shù)前（包括牙科治療）均應(yīng)告訴醫(yī)師曾經(jīng)接受了關(guān)節(jié)置換術(shù)，以便應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。
（8）關(guān)節(jié)局部紅、腫、痛及不適，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便發(fā)現(xiàn)和治療感染。
（9）基于人造關(guān)節(jié)經(jīng)長時(shí)間會磨損與松離，必須遵醫(yī)囑定期復(fù)診，完全康復(fù)后，每年復(fù)診1次。
（10）進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后特殊指導(dǎo)，以防脫位。①用淋浴洗澡，避免用浴缸。②避免危險(xiǎn)姿勢：髖關(guān)節(jié)向前彎曲>90度、大腿過分交叉及向內(nèi)轉(zhuǎn)。
重點(diǎn)評價(jià)：
1 病人是否了解術(shù)后功能鍛煉的重要性與方法。
2 病人是否了解出院后自護(hù)知識。